Pourquoi un test négatif ne garantit pas que vous n’avez pas le coronavirus


Pendant ma résidence en médecine, j’ai passé un mois dans le service d’obstétrique pour apprendre à accoucher. À une occasion, j’ai été appelé dans une salle d’accouchement au bout du couloir. A l’intérieur, j’ai vu la future maman calée dans son lit, son mari assis à côté d’elle. Puis j’ai remarqué la foule. En plus des obstétriciens et des infirmières accoucheuses, une équipe spéciale d’infirmières et de pédiatres de l’USI néonatale s’était réunie.

« Est-ce une livraison à haut risque ? » J’ai demandé à l’un des résidents en obstétrique.

— Peut-être, murmura-t-il en retour. “Le bébé avait un écran positif pour cri du chat.”

Le cri du chat, qui signifie « cri de chat » en français, est un syndrome génétique rare touchant un nourrisson sur quinze mille à cinquante mille. Il a été découvert par Jérôme Lejeune, un généticien français, en 1963. Au début du développement fœtal, des gènes situés sur le bras court du chromosome 5 sont accidentellement laissés de côté, comme des colis tombant de l’arrière d’un camion de livraison ; les enfants affectés peuvent avoir un faible tonus musculaire, un faible poids à la naissance, une fente palatine, des têtes inhabituellement petites, des retards d’élocution, des troubles d’apprentissage et des problèmes cardiaques. Jusqu’à un enfant sur dix atteint de cri du chat ne survit pas à la première année de vie. L’anatomie des cordes vocales est également souvent affectée, ce qui entraîne un cri très anormal qui ressemble étonnamment au miaulement d’un chat.

Parce que le syndrome peut entraîner des handicaps aussi importants, les femmes enceintes présentant des facteurs de risque se voient souvent proposer un test de dépistage. En prélevant des fragments d’ADN fœtal qui ont migré du placenta dans le sang de la mère, les médecins peuvent parfois détecter les empreintes digitales d’une maladie génétique. Mais, parce que le test n’inspecte pas directement l’ADN du nourrisson, il ne peut pas fournir une image parfaite des gènes et des chromosomes du fœtus ; cela ressemble plus à un instantané légèrement flou. Il est possible qu’un résultat soit incorrect, faussement positif ou faussement négatif. Si le test de dépistage est positif, un autre test est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Ce deuxième test est plus invasif et consiste à prélever des échantillons de tissu fœtal ou placentaire. Et pourtant, bien qu’il soit plus précis que le test de dépistage, il n’est pas parfait non plus. Même les tests de confirmation peuvent parfois être trompeurs.

Alors que nous nous tenions près du fond de la salle, le résident en obstétrique m’a dit que la femme en travail avait subi certains de ces tests plus avancés. Les résultats avaient été rassurants et l’équipe avait dit aux parents que le fœtus était très probablement normal. Mais les tests ne pouvaient pas le dire avec certitude, et nous non plus. L’équipe néonatale de réanimation était là en attente car, malgré nos tests les plus sophistiqués, la nature de l’enfant resterait un mystère jusqu’au moment de sa naissance.

Dans la salle, ce moment s’est déroulé par étapes. D’abord, nous avons aperçu la tête de l’enfant ; puis les épaules, puis les membres, puis un corps. La pièce était suspendue à un fil alors que la foule d’infirmières et de médecins observait l’accouchement en silence. L’obstétricien a sorti le nouveau-né du canal génital. Le cordon a été pincé et coupé, et le nouveau-né a ouvert la bouche, a rempli ses poumons et a pleuré. La mère épuisée rayonnait alors qu’elle tenait son enfant dans ses bras. Elle n’a pas entendu ce que tout le monde a entendu. Le cri n’était pas un cri normal. Aigu et plaintif, cela ressemblait au miaulement d’un chat.

Certains problèmes médicaux sont évidents. Quand les trottoirs de Boston sont glacés, je vois beaucoup de patients qui ont perdu pied et sont tombés sur leurs mains tendues ; Je peux généralement dire d’un coup d’œil s’ils se sont cassé un poignet. Mais la plupart des problèmes médicaux ne sont pas évidents. Ils résultent de processus cachés qui se produisent dans le corps, dans les tissus, les cellules, les enzymes ou les gènes. Ils ne se manifestent qu’indirectement, à travers des symptômes ou des signes. Comme l’a noté l’American Medical Association, en 1912, la médecine interne s’intéresse principalement aux « problèmes abstraits » et à la « lutte intangible contre les infections invisibles ». Le choix d’un traitement approprié dépend de la détermination de la cause d’une maladie, et pourtant, il existe un certain nombre de causes possibles pour la plupart des symptômes. Comment les médecins relient-ils un symptôme à une cause ?

La réponse, bien sûr, est que nous testons. Tester, c’est examiner quelque chose de manière critique, le mettre à l’épreuve. On pense souvent que le mot dérive du latin essai, c’est-à-dire témoigner. Mais le révérend Abram Smythe Palmer, un lexicographe respecté du XIXe siècle, a placé ses origines dans le vieux français test, qui faisait référence à un récipient utilisé pour la coupellation, l’extraction de métaux précieux à la chaleur. ” “Tester« une chose », écrivait Palmer, en 1882, « est de le soumettre correctement au creuset ou au creuset, pour tester la qualité de son métal ». Les urgences ont souvent l’impression d’être un creuset, où l’on aborde nos patients, indifférencié, comme un monnayeur s’approche du minerai. Nous appliquons nos tests pour découvrir ce qui se cache à l’intérieur.

Aujourd’hui, au milieu de la pandémie de coronavirus, nous pensons plus que d’habitude aux tests médicaux. Souvent, nous avons une vision assez simple du fonctionnement des tests. Nous les imaginons comme high-tech et définitifs ; on les voit trancher les ambiguïtés d’un virus souvent asymptomatique. Nous espérons qu’en faisant rapidement la distinction entre les malades et les bien portants, les tests pourront nous aider à établir des cordons défensifs autour des écoles, des lieux de travail et des événements publics. Les collèges et les universités ont utilisé des tests de coronavirus pour trier les étudiants dans différents dortoirs à leur retour sur le campus. Les équipes sportives ont également créé des «bulles» basées sur des tests dans lesquelles elles espèrent que quelque chose comme la vie normale pourra continuer. Nous envisageons des étapes simples – un écouvillon nasal, un tube d’échantillon, une machine coûteuse – suivies de mauvaises nouvelles ou d’un avertissement.

Mais les médecins ont tendance à aborder les tests avec plus de prudence et de manière progressive. En fait, nous testons toujours, souvent d’une manière qui n’implique pas la technologie. L’un de nos tests les plus importants est l’un des plus simples : l’évaluation visuelle, ce que nous appelons « regarder les yeux » sur un patient. L’énoncé « le médecin vous verra maintenant » a un double sens ; le simple fait de poser les yeux sur quelqu’un peut fournir une énorme quantité d’informations. Nous pouvons rapidement dire si un patient est gravement malade ou stable ; nous pouvons souvent reconnaître une maladie grave à la façon dont quelqu’un regarde dans l’embrasure d’une porte. Nous ne connaissons peut-être pas la cause, mais nous pouvons en ressentir la gravité.

Beaucoup de tests passent par le langage. Vers 100 après JC, Rufus d’Éphèse, un médecin grec, publia le premier traité sur la prise d’antécédents médicaux ; il a décrit des aspects de l’entretien avec le patient que les étudiants en médecine apprennent encore aujourd’hui, comme des questions sur l’emplacement, la durée et le caractère de la douleur. J’ai appris bon nombre de ces principes à la faculté de médecine, mais je n’ai réalisé qu’au cours de ma résidence qu’interviewer des patients est en fait une façon de les tester. « Pensez-y de cette façon », a déclaré l’un de mes superviseurs. « Lorsque vous interrogez un patient sur ses symptômes, ses réponses influencent-elles votre suspicion sur les causes potentielles ? » Ils le font, tout comme les résultats d’un test sanguin le feraient.

Dans les siècles qui ont suivi Rufus, les médecins ont mis au point de nouvelles méthodes pour tester le corps. Le « coulage à l’eau », ou l’inspection de l’urine, est devenu le test de diagnostic de choix dans l’Europe médiévale. Le Code de Jérusalem de 1090 rendait les médecins passibles de coups publics s’ils ne l’examinaient pas. Une mesure de la tension artérielle a été prise pour la première fois en 1733, lorsqu’un ecclésiastique anglais a inséré un tuyau en laiton dans l’artère d’un cheval. (Il a découvert que la tension artérielle de l’animal avait augmenté d’un facteur quatre lorsqu’il a commencé à lutter.) Dans les années cinquante, Leopold Auenbrugger, un médecin autrichien, a développé une technique révolutionnaire appelée percussion, qui est toujours utilisée aujourd’hui. Après avoir observé son père tapoter des fûts de vin pour déterminer à quel point ils étaient pleins, il s’est rendu compte qu’une méthode similaire pouvait être utilisée pour localiser des maladies, telles que la pneumonie, dans le corps d’un patient vivant. Il a découvert qu’un poumon sain, lorsqu’il était frappé avec quelques doigts, sonnait comme “un tambour recouvert d’un épais tissu de laine”, alors qu’une région malade était “entièrement dépourvue de sons naturels”.

En cent cinquante ans, le stéthoscope, le thermomètre, le brassard de tensiomètre et l’électrocardiogramme sont devenus des outils médicaux standard. Des techniques pour mesurer le temps de coagulation du sang et la concentration de globules blancs sont devenues disponibles ; des tests de diagnostic de la tuberculose, de la diphtérie, du choléra et de la typhoïde ont été introduits. Mais l’ajout le plus étonnant à l’arsenal des tests médicaux durant cette période était la radiographie, développée en 1895. Un ouvrage de référence médicale que je garde sur mon bureau, publié en 1910, est extatique dans sa description. “En vérité, les rayons X ouvrent le champ aux plus grandes possibilités électriques”, écrivent les auteurs, permettant aux médecins de faire “des diagnostics de grande envergure et de vérifier avec certitude toute la structure interne du corps humain”. Il a dû sembler que ce flot de nouvelles technologies rapprocherait les médecins de la certitude que jamais auparavant. Mais c’est la radiographie qui a démontré la première fois que les tests étaient beaucoup plus compliqués qu’on ne le pensait et que les tests médicaux pouvaient aussi bien tromper que diagnostiquer.

Dans un essai pour le Revue de droit de Harvard, en 1897, Oliver Wendell Holmes, Jr., a écrit au sujet d’un juge éminent qui a refusé de rendre des verdicts jusqu’à ce qu’il soit absolument certain qu’ils étaient corrects. C’était une impulsion compréhensible, a soutenu Holmes, étant donné le « désir de certitude et de repos qui est dans chaque esprit humain ». Mais il pensait que c’était malavisé. « La certitude est généralement une illusion », a conclu Holmes, « et le repos n’est pas le destin de l’homme. »

Holmes avait raison de dire que le désir de certitude est fondamental en psychologie humaine. Des études ont suggéré que nous tolérons mieux la douleur physique que l’incertitude ; le psychologue Jerome Kagan a soutenu que l’impulsion à résoudre l’incertitude est un moteur principal du comportement humain. L’incertitude sur le monde qui nous entoure est déjà assez difficile. Mais quand il s’agit de notre propre corps, cela peut être particulièrement troublant, et l’impulsion de regarder à l’intérieur et de le résoudre est puissante. De 2001 à 2002, des chercheurs ont demandé à cinq cents Américains s’ils préféraient un millier de dollars en espèces ou un scanner complet du corps gratuit ; soixante-treize pour cent ont choisi le scanner, même s’ils ne présentaient aucun symptôme de maladie à l’époque. Aux urgences, il est courant que mes patients demandent une radiographie ou un scanner, même si mon évaluation suggère qu’ils n’en ont pas besoin. J’imagine que c’est parce qu’ils trouvent l’idée d’un test plus définitive, plus objective, que mes paroles de réconfort.



Source link

Laisser un commentaire